Insulin analogues in the treatment of diabetes in pregnancy / Análogos de insulina no tratamento do diabetes gestacional

Pregnancy affects both maternal and fetal metabolism, and even in non-diabetic women, it exerts a diabetogenic effect. Among pregnant women, 2% to 14% develop gestational diabetes. Pregnancy can also occur in women with preexisting diabetes, which may predispose the fetus to many alterations in organogenesis, restrict growth, and the mother, to some diabetes-related complications, such as retinopathy and nephropathy, or to acceleration of the course of these complications, if they are already present. Women with gestational diabetes generally start their treatment with diet and lifestyle changes; when these changes are not enough for optimal glycemic control, insulin therapy must then be considered. Women with type 2 diabetes using oral hypoglycemic agents are advised to change to insulin therapy. Those with preexisting type 1 diabetes should start intensive glycemic control. As basal insulin analogues have frequently been used off-label in pregnant women, there is a need to evaluate their safety and efficacy. The aim of this review is to report the use of both short- and long-acting insulin analogues during pregnancy and to enable clinicians, obstetricians, and endocrinologists to choose the best insulin treatment for their patients.

A gravidez afeta tanto o metabolismo materno quanto o fetal e, mesmo em mulheres não diabéticas, apresenta um efeito diabetogênico. Entre as mulheres grávidas, 2% a 14% desenvolvem o diabetes gestacional. A gravidez pode ocorrer também em mulheres já diabéticas, o que pode predispor o feto a muitas alterações na organogênese, restrição de crescimento e a mãe a algumas complicações relacionadas ao diabetes, tais como retinopatia e nefropatia, ou acelerar o curso dessas complicações se já estiverem presentes. Pacientes com diabetes gestacional geralmente iniciam seu tratamento com dieta e mudanças no estilo de vida; porém, quando essas medidas falham em atingir um controle glicêmico adequado, a insulinoterapia deve ser considerada. Pacientes com diabetes tipo 2 em uso de hipoglicemiantes orais são aconselhadas a iniciar o uso de insulina. Pacientes com diabetes tipo 1 preexistente devem iniciar um controle glicêmico estrito. Em função do fato de os análogos basais de insulina estarem sendo utilizados muito frequentemente off-label em pacientes grávidas, faz-se necessário avaliar sua segurança e eficácia nessa condição. O objetivo desta revisão é avaliar o uso de tais análogos, tanto de ação curta como prolongada, durante a gravidez, para possibilitar médicos clínicos, obstetras e endocrinologistas escolher o melhor regime terapêutico para suas pacientes.

Repeatability of the evaluation of systemic microvascular endothelial function using laser doppler perfusion monitoring: clinical and statistical implications

OBJECTIVE: An awareness of the repeatability of biological measures is required to properly design and calculate sample sizes for longitudinal interventional studies. We investigated the day-to-day repeatability of measures of systemic microvascular reactivity using laser Doppler perfusion monitoring. METHODS: We performed laser Doppler perfusion monitoring in combination with skin iontophoresis using acetylcholine and sodium nitroprusside as well as post-occlusive reactive and thermal hyperemia twice within two weeks. The repeatability was assessed by calculating the within-subject standard deviations, limits of agreement, typical errors and intra-class correlation coefficients between days 1 and 2. The ratio of the within-subject standard deviation to the mean values obtained on days 1 and 2 (within-subject standard deviation/GM) was used to determine the condition with the best repeatability. RESULTS: Twenty-four healthy subjects, aged 24.6 + 3.8 years, were recruited. The area under the curve of the vasodilatory response to post-occlusive reactivity showed marked variability (within-subject standard deviation/GM = 0.83), while the area under the curve for acetylcholine exhibited less variability (within-subject standard deviation/ GM = 0.52) and was comparable to the responses to sodium nitroprusside and thermal treatment (within-subject standard deviations/GM of 0.67 and 0.56, respectively). The area under the blood flow/time curve for vasodilation during acetylcholine administration required the smallest sample sizes, the area under the blood flow/time curve during post-occlusive reactivity required the largest sample sizes, and the area under the blood flow/time curves of vasodilation induced by sodium nitroprusside and thermal treatment required intermediate sizes. CONCLUSIONS: In view of the importance of random error related to the day-to-day repeatability of laser Doppler perfusion monitoring, we propose an original and robust statistical methodology for use in designing prospective clinical studies.

Dislipidemias no diabetes melito tipo 1: abordagem atual / Dyslipidemias in type 1 diabetes: a current approach

Com a intensificação do controle glicêmico no tratamento do diabetes melito tipo 1 (DM1), houve uma mudança progressiva das causas de mortalidade com destaque para a DCV. A identificação de fatores de risco, como a dislipidemia, tornou-se de grande importância para minimizar o risco de complicações crônicas micro e macrovasculares. As diretrizes para prevenção de doença coronariana em diabetes, geralmente, fazem referência ao diabetes melito tipo 2 (DM2), com pouca recomendação específica para o DM1. Definir alvos terapêuticos ou indicação de intervenção farmacológica é mais controverso nesse tipo de diabetes, em virtude da faixa etária desses pacientes. O presente estudo busca destacar a importância de estabelecer o diagnósti-co da dislipidemia nesse grupo de pacientes e instituir terapêutica adequa- da e precoce, objetivando alcançar as metas estabelecidas para reduzir o perfil lipídico aterogênico desses pacientes.

With the intensive glycemic control in the therapy of type 1 diabetes mellitus (T1DM) patients, cardiovascular disease has been the main cause of mortality. Identification of risk factors, such as dyslipidemia is considered of great importance in terms of avoiding chronic micro and macro vascular complications. The statements for prevention of coronary artery disease in diabetes are generally are related do type 2 diabetes mellitus and little attention is paid to T1DM. Defining therapeutical targets and indications for treatment are more controversial in these patients due to their young ages. The present study aims to emphasize the importance of establishing the diagnosis of dyslipidemia in this group of patients as well as indicate the appropriate and early treatment, in order to reach the targets of treatment and reduce the atherogenic lipid profile.

Avaliação do risco cardiovascular segundo os critérios de Framingham em pacientes com diabetes tipo 2 / Evaluation of cardiovascular risk according to Framingham criteria in patients with type 2 diabetes

OBJETIVO: Avaliar o risco cardiovascular (RCV) em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) de acordo com os critérios de Framingham, e sua associação com outros fatores não incluídos no escore de Framingham. DESENHO DO ESTUDO E MÉTODOS: Foram avaliados, em corte transverso, 333 pacientes DM2 (215 do sexo feminino) com média de idade de 59,6 ± 9,7 anos, acompanhados no Serviço de Diabetes e Metabologia do HUPE no período de março de 2004 a fevereiro de 2005. A duração conhecida do diabetes foi de 12 (0 a 43) anos. Foi aplicado o escore de Framingham em todos os pacientes para determinação do risco de morte por doença coronariana. Os pacientes foram estratificados em grupos quanto ao RCV em 10 anos: < 20 por cento e > 20 por cento de probabilidade de apresentar um evento CV. RESULTADOS: O RCV, em 10 anos na amostra estudada, foi de 18,7 ± 10,8 por cento, sendo maior no sexo masculino do que no feminino [20 por cento (2­53) vs. 15 por cento (1­27), p< 0,001]. A prevalência de risco > 20 por cento do escore de Framingham foi maior no sexo masculino (55,1 por cento) do que no feminino (38,6 por cento) (p= 0,003). O RCV foi correlacionado à duração conhecida do DM, níveis de triglicerídeos (TGs), creatinina, glicemia pós-prandial e circunferência abdominal (CA). Houve associação do RCV com a CA, pela classificação da IDF (International Diabetes Federation) (p< 0,001) e Organização Mundial de Saúde (OMS) (p= 0,003). Na regressão múltipla em stepwise, encontramos correlação significativa e independente do RCV com as seguintes variáveis: sexo masculino, duração conhecida do DM, creatinina plasmática, CA e TGs (p< 0,001). CONCLUSÕES: A população diabética estudada apresentou alto risco para eventos cardiovasculares segundo os critérios de Framingham, principalmente os pacientes do sexo masculino. Considerando-se o elevado custo das investigações cardiológicas para o sistema de saúde público, estudos posteriores poderão ratificar...

OBJECTIVE: The aim of our study was to evaluate cardiovascular risk (CR) in type 2 diabetic (T2DM) patients according to Framingham criteria and its possible relationship with other risk factors not included in the Framingham score. PATIENTS AND METHODS: We evaluated 333 T2DM outpatients (215 females), aged 56.9 ± 9.7 years followed regularly from March 2004 to February 2005 in the Diabetes Unit in our Universitary Hospital. The known diabetes duration was 12 (0­43) years. In order to determinate the risk of death from coronary artery disease (CAD), we applied the Framingham score. Patients were classified in two groups, according to their probability of having a cardiovascular event in ten years: < 20 percent and > 20 percent. We intended to establish a correlation between the CR verified in this population and other variables probably related to CR not included on Framingham score. RESULTS: The CR in ten years was 18.7 ± 10.8 percent in the whole population, being higher in male than female [20 percent (2­53) vs. 15 percent (1­27); p< 0.001]. Fifty five percent of males and 38.6 percent of females had a CR > 20 percent according to Framingham score (p= 0.003). The CR was related to diabetes duration, triglycerides (TG), creatinine and 2-hour postprandial plasma glucose (2G) levels and abdominal circumference (AC) either according to International Diabetes Federation (p< 0.001) or World Health Organization (p= 0.003) criteria. In the stepwise multivariate analyses we found an independent and significant correlation of CR with the following variables: gender (male), diabetes duration, plasma creatinine levels, AC and TG (p< 0.001). CONCLUSION: Our T2DM patients represent a high-risk population for cardiovascular events according to the Framingham score, mainly males. Routine use of Framingham score, which is feasible and noninvasive, could identify such patients and institute precocious and intensive measures...

Diabetes melito do tipo 1A na primeira infância de gêmeos dizigóticos: associação entre fatores genéticos e ambientais / Early infancy onset of type 1A diabetes mellitus in dizygotic twins: association with genetic and environmental factors

O Diabetes Mellitus tipo 1A diagnosticado antes do 1° ano de vida é uma condição rara, podendo haver uma associação entre fatores genéticos e ambientais (infecção) que explique tal precocidade. Foi descrita a presença do genoma do Citomegalovírus (CMV) nos linfócitos, em cerca de 15 por cento de novos casos de DM1. Relatamos os casos de desenvolvimento do diabetes em gêmeos dizigóticos do sexo masculino, nos primeiros 9 meses de idade com identidade nos alelos HLA (DR3/DR4) e história de infecção pelo CMV em ambos, comprovada por IgG+ e PCR urinária. Apenas o 2° gemelar apresentava o anticorpo anti-GAD positivo (9,6 UI/mL). Apesar de tratar-se de gêmeos dizigóticos, cuja taxa de concordância para diabetes, na literatura, é de 3,8 por cento, assumem risco equivalente a monozigóticos (de 40 por cento) por apresentarem HLA de alto risco para o diabetes. Acreditamos que tanto a concordância temporal como o início precoce do diabetes são decorrentes da associação entre infecção por CMV e forte suscetibilidade genética.

The onset of type 1A diabetes before the first year of age is a rare condition and is probably due to an interaction between genetic and environmental factors (infection), which, together, may explain such an early event. Studies say that about 15 percent of newly diagnosed type 1 diabetic patients had human Cytomegalovirus (CMV) specific viral genome in their lymphocytes. We report two cases of dizygotic twins with type 1 diabetes onset in their first 9 months of age, with genetic homogeneity (for HLA DR3/DR4 alleles), a history of CMV infection (positive IgG and urinary PCR) and positive antibody anti-GAD (9.6 UI/ml), present only in the second twin. Although they were dizygotic twins, which concordance rate is 3.8 percent, they assume the equivalent risk as monozygotic (40 percent) as they have similar high risk genotype (HLA) for type 1 diabetes. We believe that both time concordance and also the early onset of diabetes are due to an association between infection and the high genetic liability.

Fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus pós-transplante renal / Risk factors for developing diabetes mellitus after renal transplantation

Avaliamos retrospectivamente os prontuários de 34 pacientes com diabetes pós-transplante renal (DMPT) (grupo 1) e 68 transplantados sem DMPT (grupo 0) com objetivo de determinar a prevalência de fatores de risco conhecidos para desenvolvimento da doenca em pacientes acompanhados no Hospital Universitário Pedro Ernesto. Observamos uma prevalência de DMPT de 7,4 por cento. O grupo 1 apresentou maior idade no momento da coleta dos dados (p<0,005), maior idade no transplante (p<0,005), maior freqüência de doador cadáver de rim (p= 0,023) e de hipercolesterolemia (p=0,006) e menor freqüência de hipertensão arterial sistêmica (p<0,0001). Houve uma tendência à maior freqüência de sorologia positiva para hepatite C (p= 0,0573) e de uso de tacrolimus (p= 0,069). Pela regressão logística, os fatores de risco mais importantes para evolucão para DMPT foram idade ao receber transplante [OR= 1,099, IC 95 por cento (1,045-1,156), p= 0,0001] e sorologia positiva para hepatite C [OR= 3,338, IC 95 por cento (1,205-9,248), p= 0,020]. Concluímos que a prevalência de DMPT em nosso hospital está nos parâmetros descritos na literatura convencional e que nossos pacientes com DMPT apresentaram maior prevalência dos fatores de risco tradicionais para DMPT, como idade avancada e sorologia positiva para hepatite C, em relacão aos controles.

Avaliação da suscetibilidade do LDL de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 à oxidação in vitro e sua relação com o controle glicêmico / Evaluation of LDL susceptibility of patients with type 1 diabetes to in vitro oxidation and its relation to glycemic control

Avaliamos em 38 pacientes com diabetes tipo 1 (DM1) e 24 não diabéticos, a suscetibilidade do LDL à oxidação in vitro. Foram avaliados glicemias de jejum e pós-prandial (GPP), hemoglobina glicosilada (HbA1c), perfil lipídico e análise espectrofotométrica da oxidação do LDL antes e 1, 3, 6 e 24 horas após adição de substância oxidante - sulfato de cobre (CuSO4). O coeficiente de oxidação do LDL foi semelhante nos dois grupos antes da adição do CuSO4. Entretanto, 3 horas após, o LDL se mostrou mais suscetível à oxidação in vitro nos pacientes com DM1. Houve correlação negativa com a GPP (r= -0,2511; p<0,05) e com a HbA1c (r= -0,2541; p<0,05). Concluímos que, em nossa amostra, o LDL dos pacientes com DM1 foi oxidado mais precocemente que o dos não diabéticos, e que o controle glicêmico apresentou importância neste evento.

Prevalência de sobrepeso e obesidade em pacientes com diabetes tipo 1 / Prevalence of overweight and obesity in type 1 diabetic patients

Para avaliar a prevalência de sobrepeso e obesidade em diabéticos tipo 1 (DM1), estudamos 170 pacientes (89F/81M; 14 crianças, 51 adolescentes e 105 adultos, com 24,4±11,9 anos) e correlacionamos seus dados antropométricos com fatores demográficos e clínicos. A prevalência de obesidade, sobrepeso e/ou risco de sobrepeso foi de 21,2 por cento (n= 36). Houve uma correlaçäo de 0,97 entre o score z do IMC e o percentil do IMC (p= 0,00) no grupo de crianças e adolescentes. Houve diferença na PAS (p= 0,004) e na PAD (p= 0,0007) entre pacientes com IMC normal e alterado. Ocorreu uma tendência a um aumento progressivo da medida da cintura com os níveis de PA (p= 0,0000). O IMC foi dependente da idade (OR: 1,04, 95 por cento IC = 1,01-1,07; p= 0,008) na análise multivariada. Na análise stepwise, a PAS foi dependente da cintura (r= 0,57; p= 0,00) e da idade (r= 0,63; p= 0,00) e a PAD, da cintura (r= 0,53; p= 0,00). A prevalência de sobrepeso e obesidade nos DM1 parece refletir a tendência mundial de aumento de peso e suas conseqüências clínicas, reforçando a necessidade do controle de peso nestes pacientes.

Variabilidade intra-individual do controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 1 / Intra-individual variability of glycemic control in patients with type 1 diabetes

OBJETIVO: Avaliar a variabilidade do controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo1 (DM1) em acompanhamento ambulatorial. PACIENTES E MÉTODOS: Foram estudados 100 pacientes com DM1 (55 do sexo feminino), com idade de 18,6±9 anos, idade de diagnóstico de 12 anos (1-35) e duraçäo do diabetes de 5 anos (0,09-40), com tempo de seguimento de 4,3 anos (2-8,5). A HbA1c foi determinada por cromatografia de troca iônica (valor de referência: 2,4-6,2 por cento). RESULTADOS: Foram analisados os dados de 94 pacientes. A HbA1c inicial e final foi de 7,6±1,8 por cento e 8,7±2,1, com aumento absoluto de 1,1 por cento (-7; 7,2) e anual de 0,22 por cento (-3,5; 3,6). A HbA1c permaneceu inalterada em 2 pacientes (2,1 por cento), aumentou em 64 (68,1 por cento) e diminuiu em 28 (29,8 por cento). Do grupo geral, 48 pacientes (51,1 por cento) tiveram deterioraçäo, 12 (12,8 por cento) melhora, 21 (22,3 por cento) permaneceram com controle bom ou excelente e 13 (13,8 por cento) com controle glicêmico regular ou péssimo. O número de HbA1c realizadas no acompanhamento foi de 6 (3-10) por paciente. Houve diferença significativa quanto ao número de HbA1c realizadas entre o grupo que apresentou piora no controle glicêmico (7,2±2,1) e o que manteve controle regular ou péssimo (4,7±1) (p=0,003). A diferença intra-individual entre a maior e a menor HbA1c foi de 3,1 por cento (0,3-9,5). O coeficiente de variaçäo e o desvio padräo da HbA1c foi de 15,5±8,1 e 1,2±0,7 por cento, respectivamente, sendo menor nos pacientes que mantiveram controle excelente ou bom. A correlaçäo entre a HbA1c final e a inicial foi de r= 0,37 (p=0,000) e entre a HbA1c média durante o estudo e a inicial foi r= 0,71 (p=0,000). CONCLUSÄO: A maioria dos pacientes desta amostra apresentou piora do controle glicêmico durante acompanhamento ambulatorial de rotina havendo também grande variabilidade intra-individual do controle glicêmico. A HbA1c inicial do paciente mostrou-se um importante preditor do controle glicêmico

Fatores de risco relacionados à retinopatia em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 / Risk factors related to retinopathy in type 2 diabetic patients

Avaliar os fatores de risco clínicos e laboratoriais associados à retinopatia em DM2 acompanhados regularmente em ambulatório especializado. Local: Departamento de Diabetes e Metabologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - RJ. Métodos: Avaliamos 41 pacientes diabéticos tipo 2, com (n = 20) e sem (n = 21) retinopatia diabética, pareados pela idade (60,5 ± 9,3 anos), sexo (58,5 porcento feminino) e índice de massa corpórea (IMC) (29,1 ± 4,9 Kg/m2). Todos os pacientes foram submetidos à fundoscopia pelo mesmo oftalmologista. Analisamos as associações entre variáveis demográficas, tipo de tratamento do diabetes e variáveis laboratoriais com a retinopatia diabética. Resultados: A retinopatia diabética foi associada com a duração do diabetes (p = 0,002), tipo de tratamento (p = 0,04), taxa de excreção de albumina (p = 0,02), pressão arterial sistólica (p = 0,02) e prevalência de hipertensão arterial sistêmica (p = 0,04). Não achamos associação com idade, sexo, grupo étnico, pressão arterial diastólica, glicemia de jejum e pós-prandial, HbA1c, proteínas de fase aguda (fibrinogênio, a1-glicoproteína ácida e proteína C reativa), colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos. Na análise de regressão logística múltipla a duração do diabetes foi a única variável significativa, conferindo uma razão de risco de 1,14. Conclusão: Nosso estudo sugere uma associação entre retinopatia e maior duração do diabetes. Outros fatores importantes foram o tipo de tratamento, a taxa de excreção de albumina, pressão arterial sistólica e prevalência de hipertensão. Não houve associação entre retinopatia e as proteínas de fase aguda estudadas.

Descenso pressórico surante o sono e mucroalbuminúria em pacientes normotensos com diabetes tipo 1 / Pressure descence during the sleep and microalbuminuria in normotensive patients with type 1 diabetes

O objetivo deste trabalho é estudar o descenso pressórico durante o período do sono em pacientes normotensos com diabetes tipo 1 , estratificados em função da microalbuminúria. Submeteram-se 37 pacientes, com idade de 26,5 +/- 6,7 anos e duração da doença de 8 anos (1-34), à determinação da taxa de excreção urinária de albumina (EUA) por radioimunoensaio e à monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). A microalbuminúria foi definida como EUA >/= 20 e< 200ng/min em pelo menos duas de três amostras de urina noturna. Considerou-se "não-dipper" sistólico ou diastólico, como o descenso pressórico durante o sono < 10 por cento dos respectivos valores de vigília. Encontramos 9 pacientes microalbuminúricos. A frequência de "não-dipper" sistólico foi de 89 por cento nos micro e de 78 por cento nos normoalbuminúricos (8/9 VS, 22/28; p=0,656) e de "não-dipper" diastólico de 55 por cento e de 18 por cento, respectivamente (5/9 VS, 5/28; p= 0,041). O grupo "não-dipper" diastólico tinha maior duração da doença (10,5 (2-18) VS. 7 (1-34 anos); p= 0,043), maior EUA (20,6 (2,2-82,4) VS, 6,2 (2, 1-63,7ng/min); p= 0,04) e concomitante ausência do descenso sistólico. No modelo de regressão múltipla apenas a microalbuminúria manteve-se correlacionada com a ausência do descenso diastólico (p= 0,036; R= 0,236), Concluímos que o comprometimento do descenso sistólico em pacientes diabéticos tipo 1 normotensos é o mais frequente e a ausência do descenso diastólico está associada principalmente com a microalbuminúria.

Retinopatia diabética e monitorização ambulatorial da pressão arterial em pacientes normotensos com Diabetes tipo 1 / Diabetic retinopathy and ambulatory blood pressure monitoring in normotensive type 1 diabetic patients

Objetivo: Estudar a associação da retinopatia diabética com a monitorização ambulatoria da pressão arterial (MAPA) em pacientes normotensos com diabetes tipo 1. Local: Serviços de Diabetes, Oftalmologia e Cardiologia do Hospital Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Métodos: 37 pacientes, com idade média de 26,5 ñ 6,7 anos e período mediano de diagnóstico da doença de 8 anos (1-34), submeteram-se ao exame de fundo de olho realizado sob midríase por oftalmoscopia indireta, à determinação da taxa de excreção urinária de albumina por radioimunoensaio e à MAPA. A retinopatia foi classificada em não proliferativa e proliferativa. Resultados: Encontramos 11 pacientes com retinopatia diabética (10 com a forma não proliferativa). Os pacientes com retinopatia tinham maior tempo de diagnóstico da doença [11 anos (5-18) vs. 7 anos (1-34); p=0,011] e, também, maior a dose diária de insulinado que o grupos sem retinopatia (65,1 ñ 19,0 vs. 47,1 ñ 17,5 u; p=0,008). A pressão arterial sistólica no sono foi maior nos diabéticos com retinopatia (117,2 ñ 8,7mmHg vs 111,3 ñ 7,7mmHg; p=0,048) e as demais médias pressóricas da MAPA tenderam a ser maiores, também, no grupo com retinopatia. A carga e os descensos pressóricos não diferiram em função da presença de retinopatia. Conclusão: A presença de retinopatia, predominantemente não-proliferativa em pacientes diabéticos tipo 1 normotensos, foi associada à maior duração da doença e teve tendência a se associar com maiores valores pressóricos durante a MAPA.

Controle glicêmico de pré-púberes com diabetes mellitus 1 durante um ano de acompanhamento ambutorial / Glicemic control in prepubertal and pubertal patients with diabetes type 1 - a one year ambulatory follow-up

Objetivo: Avaliar o controle glicêmico de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 em acompanhamento ambulatorial durante 1998. Pacientes e Métodos: Foram estudados 38 pacientes [12 pré-púberes (31,6 por cento) e 26 púberes (68,4 por cento), 22 do sexo masculino, com idade de 10,9ñ4,1 anos, idade de diagnóstico de 7,2ñ4,7 anos e duração do diabetes de 3,7ñ3,4 anos. A hemoglobina glicosada (HbA 1c) foi determinada por cromatatografia líquida (L-9100 Merck Hitachi, valor de referência: 2,6 a 6,2 por cento). Resultado: A HbA1c foi de 8,04ñ2,4 por cento, sem associação com sexo e puberdade. Durante o acompanhamento, dos 27 pacientes com pelo menos duas determinações de HbA1c, 8 pacientes (29,6 por cento) apresentaram alteração e 19 (70,4 por cento) permaneceram com o mesmo grau de controle glicêmico. Destes, 3 (11,1 por cento) permaneceram em controle péssimo e 16 (59,3 por cento) em bom controle, dos quais 4 pacientes (25 por cento) mantiveram-se sempre a HbA1c nos valores de referência do método, 7(43,75 por cento) tiveram pelo menos uma HbA1c nesses níveis e 5 (31,25 por cento) mantiveram todas as HbA1c em níveis superiores. O controle glicêmico final não foi associado com o número de determinações de HbA1c. O coeficiente de variação intraindividual da HbA1c no grupo com pelo menos três determinações de HbA1c foi de 11,2ñ5,6 por cento (P=0,0000). Conclusão: Apesar de a maioria dos pacientes apresentar um controle glicêmico adequado durante o acompanhamento anual, apenas 4 apacientes mantiveram a HbA 1c nos valores de referência. a variabilidade de HbA1c deve ser considerada no contexto da interrelação entre o controle glicêmico e a evolução para as complicações microvasculares do diabetes mellitus

Interrelaçöes entre SHBG e esteróides sexuais com medidas antropométricas, pressäo arterial e lipídios em mulheres com e sem diabetes mellitus tipo 2 / Interrelationship between SHBG and sexual steroids with anthropometric measurements, arterial pressure and lipids in women with and without diabetes mellitus type 2

Com o objetivo de analisar as concentrações plasmáticas de SHBG, dos esteróides sexuais, perfil glicídico, lipídico e suas relações com variáveis clínicas, demográficas e medidas antropométricas, estudamos um grupo de 80 mulheres na pós-menopausa, 40 com diabetes mellitus (DM) tipo 2, com idade de 64,9ñ7,1 anos e duração conhecida do diabetes de 13,4ñ1,4 anos e 40 não diabéticas com idade de 61ñ8,9 anos. Foram analisados: idade, índice de massa corporal (IMC), relação cintura-quadril (RCQ), cintura, pressão arterial sistólica (PAs) e diastólica (PAd). As mulheres diabéticas apresentaram maior freqüência de distribuição andróide de gordura (75 por cento vs. 50 por cento, p= 0,03), maior PAs (p= 0,01), maior testosterona total (p= 0,003), índice de testosterona livre (p= 0,002) e índice de resistência insulínica (IRI) (p= 0,000) do que as mulheres não diabéticas. As não diabéticas com distribuição andróide de gordura apresentaram menores níveis de SHBG do que aquelas com distribuição ginecóide (p= 0,008). No grupo com IMC ü30kg/m2 e no grupo com cintura ü88cm, as mulheres diabéticas apresentaram maior testosterona total e índice de testosterona livre do que as mulheres não diabéticas. As não diabéticas com distribuição andróide de gordura apresentaram maior índice de testosterona livre do que aquelas com distribuição ginecóide (p= 0,01). As diabéticas com distribuição andróide apresentaram maiores níveis de estradiol do que aquelas com distribuição ginecóide (p= 0,02). Em conclusão, mulheres diabéticas apresentaram maior freqüência de distribuição abdominal de gordura, estando associada à maiores concentrações de testosterona total, índice de testosterona livre e estradiol e menores concentrações de SHBG. Estes dados sugerem que o hiperandrogenismo com diminuição de SHBG, possam ser indicadores da síndrome de resistência insulínica, e poderiam, de alguma forma, agravar o grau de resistência nestes pacientes.

Crescimento de crianças diabéticas em controle ambulatórial em hospital universitário / Growth of children with diabetes controlled in Outpatients University Hospital

Com o objetivo de estudar o crescimento de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) acompanhados no Ambulatório da Disciplina de Diabetes do Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ, foram avaliados, em corte transversal, 34 crianças e adolescentes com média (+DP) de 12+3,7 anos de idade, sendo 19 do sexo masculino. A idade de início do DM1 era de 7,8+4,1 anos e a duração da doença 4,2+3,1 anos. A mediana (variação) da relação altura para idade representada por unidades de desvio-padrão, escore Z, (Z A/I), foi de -0,05 (-1,8 a 1,1). Apenas 8,8 por cento e 20,6 por cento do grupo tiveram Z A/I menores que -1,5 e -1, respectivamente. O Z A/I mostrou-se significativamente diferente entre os subgrupos de <5 anos (SG1) e de >5 anos de doença (SG2), sendo, respectivamente: 0,26 (-1,47 a 1,10) e -0,77 (-1,88 a 0,73); p=0,03, SG1 e SG2 diferem também na idade de início do DM1 que é maior nos pacientes do SG1, respectivamente: 9,2+3,9 anos e 5,2+3,3 anos; p=0,01). Houve correlação negativa do A A/I com o tempo de doença no grupo geral (r=-0,47; p<0,01). Quando o grupo foi subdividido por índice de hemoglobina glicada (hemoglobina glicada / máximo valor da normalidade) em controle adequado (>-1,33) e não adequado (>=1,33), observamos diferença do Z A/I entre grupos, respectivamente: 0,29 (-1,69 a 0,85) e 0,43 (-1,88 a 1,10); p=0,02. A mediana do escore Z para peso em relação à idade (Z P/I) foi de 0,04 (-1,64 a 1,53). Apenas dois pacientes tiveram seus índices de massa corporal no percentil 85. Em conclusão, os escores de desvio padrão de altura para idade dos pacientes em controle ambulatorial, com tratamento convencional, mostraram correlação com o tempo de doença, sendo mais comprometidos nos pacientes com maior tempo de doença e controle glicêmico não adequado.

Doença arterial coronariana, microalbuminúria e perfil lipídico em pacientes com diabetes tipo 2 / Coronary artery disease, microalbuminuria and lipid profile in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus

Objetivo - Determinar a freqüência de doença arterial coronariana (DAC), microalbuminúria e suas associações com alterações do perfil lipídico, pressão arterial, parâmetros clínicos e demográficos. Étodos - Estudados 55 pacientes diabéticos tipo 2 (32 mulheres, 23 homens), com idades de 59,9 + 9 anos e duração conhecida do diabetes de 11+ 7,3 anos. A presença de DAC foi definida por história pregressa de infarto agudo do miocárdio, angina típica, procedimento de revascularização miocárdica ou pelo resultado do teste ergométrico. A presença de microalbuminúria foi definida como pelo menos 2 de 3 valores da excreção noturna de albumina entre 20 e 200 mug/min. Resultados - A freqüência de DAC foi de 43,6 por cento (n=24) e de hipertensão arterial (HA) de 58,2 por cento (n = 32), com uma tendência a maior freqüência no grupo com coronariopatia (p=0,05). A hipertensão arterial conferiu uma razão de risco de 3,7 para coronariopatia. Encontramos 25 pacientes com microalbuminária (45,5 por cento), com tendência a maior pressão sistólica (PAS) (p = 0,06), maior freqüência de HA (p = 0,06) e maior duração conhecida da doença (p=0,08). Na análise de regressão múltipla em stepwise a PAS foi a única variável que se correlacionou com microalbuminária. Os pacientes hipertensos apresentaram maiores níveis de colesterol (p=0,04). Conclusão - Na nossa amostra a freqüência de nefropatia incipiente, hipercolesterolemia, coronariopatia e HA foi elevada. Sendo o diabetes fator de risco independente para doença cardiovascular, a freqüente agregação de outros fatores de risco indica a necessidade de intervenção terapêutica intensiva, como prevenção primária e secundária.

Avaliaçäo da terapia combinada de glicazida com insulina NPH noturna em pacientes com diabetes mellitus Tipo 2 / Evaluation of glicazida and bedtime NPH insulin combination therapy in patients with diabetes mellitus type 2

Vinte e cinco pacientes (18F) com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) com idade, duraçao da doença e índice de massa corporal (IMC) respectivamente de: 56,8+8,3 anos (39 a 72), 10,6+6,6 anos (3 a 28) e 27,4+4,8 Kg/m2 (18,1 a 38,1) e falência secundária (FS) às sulfoniluréias (SU), foram submetidos a três regimes terapêuticos, por dois meses cada: Fase 1: glicazida (320 mg); Fase 2: glicazida (320 mg) e insulina NPH antes da ceia; e Fase 3: insulina. Ao final de cada fase, foram estudadas as curvas de glicemia em resposta a uma refeiçao mista padrao. A FS foi definida como duas GJ>180 mg/dl, após 2 meses de SU em dose máxima, afastadas doenças intercorrentes e erros alimentares. Na Fase 2, houve reduçao significativa em todos os pontos da cruva e da área total da glicemia, sem diminuiçao da HbA1. Doze pacientes (48 por cento) atingiram GJ<140 mg/dl. A terapia combinada foi associada a um aumento de peso (p=0,016). Na Fase 3, com um aumento de 50 por cento nas doses de insulina, apenas três dos doze pacientes que responderam à terapia combinada mantiveram GJ<140 mg/dl. A duraçao da doença e o IMC, nao diferiram entre os pacientes que responderam ou nao à terapia combinada. Apenas a idade dos dois grupos foi diferente (p<0,05), sendo maior naqueles que responderam. Concluímos que a terapia combinada de glicazida com insulina no DM2 resultou em melhor resposta glicêmica a uma refeiçao mista padrao, mas com aumento de peso em relaçao ao uso isolado de glicazida.

Coeficiente de variaçäo da taxa de excreçäo de microalbumina em pacientes com diabetes insulino-dependente / Coefficient of the elimination rate variation of microalbumin in patients with diabetes insulin-dependent

Com o objetivo de analisar a variabilidade da taxa de excreçäo de albumina urinária (EAU), estudamos 150 amostras de urina, coletadas em período noturno, de 50 pacientes com diabetes insulino-dependente (DMID) (28 do sexo feminino), com idades entre 12 e 38 anos (média de 21,9+7 e duraçäo do diabetes mellitus de 0,4 a 31 anos (média de 6,8+5,8), atendidos no Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. A taxa de EAU foi determinada por radioimunoensaio, sendo considerados microalbuminúricos os pacientes que apresentaram taxa de EAU > 20 e < 200 mug/min em duas de tres coletas. Observamos um coeficiente de variaçäo médio (CVm) da taxa de EAU de 49,3 por cento e do volume urinário total de 41,1 por cento. O coeficiente de variaçäo intra-individual (CV) da taxa de EUA näo foi associado à faixa de idade, duraçäo do diabetes ou índice de massa corporal (IMC), glicemia de jejum e hemoglobina glicada, näo sendo também correlacionado a estas variáveis na análise de regressäo múltipla de stepwise. Näo observamos diferença no CV entre normo e microalbuminúricos. A estratificaçäo do grupo normoalbuminúrico em dois subgrupos: normoalbuminúricos (n=37) e intermitentes (pelo menos uma amostra de taxa de EAU > 20 mug/min) (n=7), mostrou que o grupo intermitente foi o que apresentou maior CV significativamente diferente do grupo microalbuminúrico (p=0,006) e normoalbuminúrico (p=0,04), näo havendo diferença entre normo e microalbuminúrico. Concluímos que o CV da taxa de EAU näo foi associado a nenhuma das variáveis clínicas e laboratoriais analisadas e que, possivelmente, condiçöes biológicas ainda näo determinadas sejam responsáveis pela variaçäo observada no presente estudo.

Correlaçäo entre a resposta de peptídeo-C a uma refeiçäo padräo e diferentes parâmetros clínicos, bioquímicos e epidemiológicos do diabetes mellitus do tipo I / Correlation between C-peptide response to a pattern meal and different clinic, biochemical and epidemiologic parameters of diabetes mellitus type I

Com o objetivo de estudar a correlaçäo entre a funçäo residual da célula beta (e parâmetros clínicos, bioquímicos e epidemiológicos do diabetes, empreendemos um estudo de corte transverso, em 26 diabéticos insulino dependentes (12 do sexo feminino) com idades de 10 a 40 anos (21,1+8,2) e duraçäo da doença de 1 a 24 meses (7,9+6,7). O estímulo empregado foi uma refeiçäo padräo mista e as variáveis do peptídeo-C estudadas foram: peptídeo-C basal (PB), valor de pico (VP), área incremental (AI). Näo observamos correlaçäo entre as variáveis da curva de resposta do peptídeo-C e os seguintes parâmetros: idade de eclosäo da doença, duraçäo dos sintomas antes do diagnóstico, duraçäo do diabetes e níveis de glicemia basal, näo havendo também diferença entre os sexos. Observamos correlaçäo inversa e significativa entre a dose de insulina diária e a AI (rS= -0,44; p<0,04), e entre os níveis de hemoglobina glicolisada e o PB (rS = -0,41; p<0,05). Os pacientes com níveis de hemoglobina glicosilada = 9,5 por cento apresentavam valores mais elevados de PB (p<0,02), e aqueles que eclodiram a doença em cetoacidose apresentavam todas as variáveis da curva significativamente reduzidas (p<0,04). Concluímos que, no grupo estudado, a melhor capacidade de incremento pós-estímuo estava associada ao uso de menores doses de insulina, e que melhores níveis de hemoglobina glicolisada estavam associados a maiores níveis basais de peptídeo-C. A presença de cetoacidose no diagnóstico foi associada a um pior padräo de secreçao residual da célula beta nos dois primeiros anos de doença.

Perfil lipídico, microalbuminúria e pressão arterial sistêmica em pacientes com diabetes insulino-dependente / Lipids, Microalbuminuria and Systemic Blood Pressure in Patients with InsulinDependent Diabetes Mellitus

PURPOSE: To determine the association between lipids, microalbuminuria and systemic blood pressure. Urinary albumin excretion rate (AER) was determined in timed overnight urine samples by radioimmunoassay. Microalbuminuria was defined when two out of three urine samples had AER ranging 20-200 micrograms/min. Lipids were determined by colorimetric methods (total cholesterol, HDL cholesterol and triglycerides). METHODS: Fifty patients with insulin dependent diabetes mellitus (28 females, 22 males) aged 21.9 +/- 7 years and with diabetes duration of 6.8 +/- 5.8 years attending the outpatients diabetes clinic were studied cross-sectionally. RESULTS: Microalbuminuria was present in 12of our patients. A high systolic blood pressure (SBP) was found in microalbuminuric patients (p = 0.003). No difference concerning serum lipids were found in comparison between normo and microalbuminuric patients, although 20of all patients had increased cholesterol and LDL cholesterol and 4had high HDL cholesterol and triglycerides levels. Stepwise multiple regression analysis showed that SBP was the only significant independent variable to influence AER (r = 0.42 r2 = 0.18 p = 0.002). CONCLUSION: Although in our study, microalbuminuria was associated only with SBP, the independent alteration of lipids in young IDDM patients must be considered as a possible additional risk factor for cardiovascular disease.